Las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales son anormalidades en los vasos sanguíneos que consisten en la conexión anómala de venas con arterias, formando una red de pequeños vasos que altera la circulación de sanguínea en el cerebro.1
El origen de estas lesiones aún no está claro. Hay casos en las que surgen espontáneamente y hay otros que se relacionan directamente a la herencia familiar. La incidencia anual varía entre 0.89 y 1.34 casos por cada 100,000 habitantes, pero esta tasa está en crecimiento, por las nuevas técnicas diagnósticas que han surgido los últimos años. Esto es es preocupante, ya que diversos estudios sugieren que los pacientes que presentan una MAV tienen un riesgo de muerte superior con respecto a la población general, la cual oscila entre 0.7 y 2.9%. Por otro lado, el pico de edad de presentación de esta malformación es alrededor de la tercer y cuarta década de vida, en la que generalmente es cuando más síntomas genera.2
La principal complicación de estas malformaciones es la hemorragia, la cual representa un riesgo latente en aquellos sujetos afectados y puede dañar severamente la funcionalidad neurológica. Este riesgo puede aumentar si existen otros factores como la edad, el sexo, el consumo de alcohol, hipertensión y ser de raza negra.3
Existen diferentes enfoques terapéuticos para corregir estas alteraciones y eliminar dicho riesgo potencial. Entre las alternativas de tratamiento se encuentra la microcirugía, cuyo objetivo es la resección completa de la MAV. Por otro lado, diversos procedimientos endovasculares pueden realizarse con el fin de eliminar el aporte sanguíneo de la malformación a través de la obliteración de las arterias que la alimentan; a dicha intervención se le denomina embolización. Finalmente, la radiocirugía, que consiste en la administración de radiación para eliminar los vasos sanguíneos anormales, puede ser una opción de tratamiento mínimamente invasiva que permite la resección de estas lesiones en zonas de difícil acceso o en zonas “elocuentes”, es decir, zonas que son funcionalmente muy importantes y delicadas.4
Pese a la existencia de estas opciones de tratamiento, el manejo de las MAV sigue siendo motivo de controversia ya que está basado en la experiencia de neurocirujanos expertos en el área y frecuentemente se requiere un enfoque individualizado a cada caso, sin que exista un protocolo estándar basado en evidencia científica comprobable y reproducible. Lo que si se tiene claro es el beneficio de una resección completa radical de la lesión en la disminución del riesgo de ruptura de la MAV y complicaciones a largo plazo, ya que las resecciones parciales generalmente resultan en recidivas y no previenen futuras hemorragias.5 Así mismo, los síntomas neurológicos causados por el efecto de masa de la malformación disminuyen de acuerdo con el porcentaje de resección de esta.
Existe un grupo de tratamientos poco estudiados hasta la fecha, que son los tratamientos híbridos. Estos tratamientos emplean de manera conjunta el tratamiento endovascular y la microcirugía en una sala de operaciones equipada con los instrumentos necesarios para realizar dichos procedimientos combinados. Sin embargo, debido a que este tipo de cirugías son complejas y requieren una infraestructura desarrollada, no se usan rutinariamente y sus beneficios aún no están claros.
En este contexto, Grüter y sus colaboradores realizaron un estudio retrospectivo en el que se analizó a 49 pacientes con MAVs cerebrales que se sometieron a tratamientos híbridos (tratamiento endovascular y microquirúrgico) para conocer los resultados clínicos de estos sujetos y compararlos con otro grupo de individuos que recibieron tratamientos no híbridos (embolización endovascular, radiocirugía estereotáctica, cirugía clásica o tratamiento conservador).
Independientemente del grupo de estudio, a cada paciente se le realizo una angiografía digital, para establecer el diagnóstico inicial, en la cual se ve la forma de las arterial y se pueden detectar anormalidades estructurales. Después se discutió y decidió el tratamiento adecuado de acuerdo con las características de las malformaciones en cada caso. Como ya se mencionó, se le realizó el procedimiento quirúrgico híbrido a un grupo de individuos y se aplicaron diferentes tratamientos al resto de los sujetos analizados. En aquellos en los que la resección no fue total se indicó el uso de radioterapia.
Después de la cirugía, a cada paciente se le hizo un seguimiento radiológico y clínico, que incluyó una angiografía tomográfica computarizada y una resonancia magnética angiográfica, además de ser evaluados por observadores independientes.
Los resultados de dicho análisis retrospectivo mostraron que el 94% de los pacientes sometidos a procedimientos híbridos demostraron tener una resección completa de la MAV que se confirmó con un seguimiento clínico y radiológico posterior a la cirugía. Por el contrario, del total de los pacientes sometidos al tratamiento no híbrido sólo 19% demostraron tener una resección total de la MAV. Lo anterior sugiere que el empleo de técnicas quirúrgicas híbridas ofrece una estrategia eficiente y segura para el tratamiento de MAV, lo que podría representar una solución para el tratamiento definitivo de muchos casos complicados que actualmente no pueden ser resueltos exitosamente.
No obstante, antes de introducir estos hallazgos en las guías clínicas que rigen el actual de los neurocirujanos a nivel global, debemos destacar algunos aspectos a ser considerados de forma mas profunda. En primer lugar, como todo estudio retrospectivo, pueden existir errores observacionales, de recolección de datos y de técnica. La decisión de dar uno u otro tipo de tratamiento a cada paciente puede caer en la subjetividad, ya que cada médico puede tener criterios que difieran con otros y eso puede repercutir en el resultado final de la operación y en la evolución del paciente. Por otro lado, los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por distintos cirujanos, lo cual deja el resultado final a expensas del desempeño de esto. En segundo lugar, se observó que la distribución de los individuos en los diferentes grupos de estudio no fue homogénea, ya que un mayor número de pacientes con malformaciones de menor complejidad (grado I y II) recibieron tratamiento hibrido, comparados con los sujetos que recibieron otros procedimientos. Por lo tanto, las conclusiones finales podrían no ser aplicables para MAV de alta complejidad (grado III y IV).
Finalmente, otros aspectos que se tienen que analizar respecto al uso de este tipo de terapias incluyen la cuestión económica, ya que evidentemente el uso de técnicas independientes es más accesible para la población general que la combinación de varias de ellas. Por otro lado, la infraestructura en México y otros países en desarrollo limitan la disponibilidad de que los tratamientos híbridos puedan ofrecerse a la población local. Pese a estas limitaciones, la difusión y análisis de los resultados de investigaciones como la aquí comentada generan un impacto positivo y representan un estímulo para la búsqueda continua de mejores tratamientos para las MAV. Así mismo, ponen de manifiesto la necesidad de invertir, aplica y estudiar estos nuevos enfoques terapéuticos.
- Shakur SF, Brunozzi D, Hussein AE, Linninger A, Hsu CY, Charbel FT, et al. Validation of cerebral arteriovenous malformation hemodynamics assessed by DSA using quantitative magnetic resonance angiography: preliminary study. J Neurointevent Surg. 2017; 10(2), 156-161.
- Laakso A, Hernesniemi J. Arteriovenous Malformations: Epidemiology and Clinical Presentation. Neurosurg Clin N Am. 2012; 23(1), 1-6
- Yang W, Caplan JM, Ye X, Wang JY, Braileanu M, Rigamonti D, et al. Racial Associations with Hemorrhagic Presentation in Cerebral Arteriovenous Malformations. World Neurosurgery. 2015; 84(2), 461-469.
- Ding D, Xu Z, Yen C, Starke RM, Sheehan JP. Radiosurgery for unruptured cerebral arteriovenous malformations in pediatric patients. Acta Neurochirur. 2014; 157(2), 281-291.
- Starke RM, Komotar RJ, Hwang BY, Fischer LE, Garrett MC, Otten ML, et al. Treatment guidelines for cerebral arteriovenous malformation microsurgery. Brit Jour of Neurosurg. 2009; 23(4), 376-386.
Autor:
Rodrigo Brito Contreras
Estudiante de Pregrado-Neurología, Centro Especializado en Neurocirugía y Neurociencias México, Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, IPN.
Dr. José Alberto Choreño-Parra
Departamento de Investigación, Centro Especializado en Neurocirugía y Neurociencias México (CENNM).
Diseño Gráfico:
Director General CENNM
Dr. Parmenides Guadarrama Ortíz
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