Combinación de Técnicas Neuroquirúrgicas Avanzadas para el Tratamiento de Malformaciones Arteriovenosas que afectan Áreas Funcionales del Cerebro

Una malformación arteriovenosa (MAV) es una patología que se presenta en el sistema nervioso central y que consiste en la unión anormal entre arterias y venas por errores durante la formación de estas estructuras en etapas embrionarias, llevando a una alteración del flujo sanguíneo del tejido cerebral. Estas lesiones están presentes en más del 3% de la población y constituyen del 1 al 8% de las causas de hemorragia cerebral.  Las MAV son susceptibles a ruptura de los vasos que las constituyen, aneurismas asociados o por obstrucción del flujo de salida. El riesgo anual de sangrado en personas portadoras es del 3% y causan discapacidad en el 50% de los individuos que sufren hemorragia.1

En la actualidad existen múltiples opciones de tratamiento para las MAV, entre ellas destacan las siguientes: a) resección microquirúrgica, que consiste en la remoción de la malformación mediante un procedimiento quirúrgico; b) embolización endovascular, en la cual se introducen diversos materiales que interactúan con la sangre para crear un trombo que ocluye los vasos sanguíneos comprometidos; y c) radioterapia, en la cual se aplica radiación al área vascular afectada provocando una oclusión de las arterias y venas afectadas. El objetivo de estos tratamientos es evitar un rompimiento de la malformación y por consiguiente una hemorragia que podría resultar en discapacidad neurológica permanente.  No obstante, la resección microquirúrgica representa el tratamiento más completo y confiable para MAVs, debido a su capacidad de resección total, eliminando de esta manera el riesgo de ruptura y potenciando la recuperación de la circulación sanguínea normal del cerebro. Sin embargo, la presencia de MAV en áreas cerebrales que controlan aspectos funcionales importantes como el lenguaje, el movimiento y la sensibilidad, sigue siendo un desafío para cirujanos debido al riesgo de causar daño a dichas estructuras en el intento de eliminar la MAV.

Para llevar a cabo un procedimiento microquirúrgico lo más seguro posible, se ha implementado el uso de nuevas tecnologías como la navegación multimodal. Los equipos de neuronavegación contienen un software con capacidad de recrear un mapa virtual a partir de imágenes cerebrales obtenidas por resonancia magnética y coordenadas espaciales de diversos puntos de la superficie del cráneo del paciente, permitiendo la visualización en tiempo real de las diversas estructuras cerebrales y la ubicación de las MAV. De esta manera, el cirujano puede planear la ruta por la que accederá al cerebro limitando el posible daño a regiones funcionales. Así mismo, se ha empleado la angiografía con fluoresceína verde de indocianina (ICG), una sustancia que se inyecta al paciente y que emite fluorescencia al ser estimulada con la luz del microscopio quirúrgico, iluminando los vasos sanguíneos y permitiendo al neurocirujano observar la malformación más claramente mientras realiza la cirugía. Finalmente, ambas tecnologías pueden converger gracias software FLOW800, el cual es capaz de mostrar en el microscopio el mapa virtual creado para la navegación multimodal y sobreponer las imágenes de la angiografía con ICG, proporcionando una reconstrucción detallada de la arquitectura vascular, mostrando la dirección de flujo y el transito del mismo en tiempo real, así como las áreas funcionales adyacentes, disminuyendo la posibilidad de complicaciones durante la cirugía. Pese a ello, pocos centros hospitalarios en el mundo emplean esta estrategia combinada, debido a que no todos ellos cuentan con la infraestructura necesaria. Por lo tanto, los beneficios reales de emplear dichas tecnologías juntas siguen siendo desconocidos.

Malformación ArterioVenosa

En este contexto, recientemente se realizó una investigación para determinar las ventajas de usar de forma conjunta la navegación multimodal, la angiografía con ICG y el uso del software FLOW800. Para este propósito, Jinli Jiang, Shiyu Feng y su grupo de trabajo realizaron un análisis retrospectivo de los resultados clínicos de pacientes con MAV sometidos a dicho procedimiento combinado, comparándolos con sujetos que recibieron otros tratamientos independientes en un Hospital General de Beijing, China. Los resultados mostraron que, en el primer grupo compuesto por 16 pacientes tratados con el procedimiento combinado, se logró un porcentaje de resección del 100% de las malformaciones, sin presencia de complicaciones postoperatorias tales como epilepsia o sangrado. En el segundo grupo de 24 pacientes, se obtuvo un porcentaje de resección total de MAV de 87.5%. Así mismo cabe resaltar que, la estancia hospitalaria postquirúrgica fue significativamente más corta en aquellos individuos que recibieron el tratamiento combinado.2

Lo anterior sugiere que el abordaje de MAV localizadas en regiones de alta importancia funcional para el cerebro podría beneficiarse del uso de procedimientos combinados. Sin embargo, los resultados de la investigación aquí comentada deben ser analizados de una forma más profunda antes de hacer recomendaciones basadas en dichos hallazgos. En primer lugar, se deben considerar las desventajas que conlleva el realizar un estudio retrospectivo debido al riesgo de errores en la recolección de datos clínicos y distribución de los individuos en los diferentes grupos estudiados.  A este respecto, debemos resaltar que, en el grupo de pacientes tratados con el procedimiento combinado, la mayoría de los individuos (62.5%) tenían malformaciones menos complejas de grado I y II según la Escala de Speltzer-Martin, que incluye criterios como tamaño, localización y tipo de drenaje venoso. Dichas lesiones, por sus características pueden ser resueltas mediante procedimientos quirúrgicos relativamente menos complicados.3 Por el contrario, los individuos del grupo que recibieron tratamientos independientes tuvieron malformaciones tipo I y II en un 38.8% de los casos y malformaciones tipo III y IV en un 61.2% de los casos, lo cual podría explicar la tasa menor de éxito de las intervenciones para lograr una resección completa de la malformación.

Por otro lado, cabe mencionar que en ninguno de los dos grupos de estudio se incluyeron pacientes cuyas malformaciones fueran grado V, las cuales debido a sus características (presentes en áreas funcionales, con drenaje venoso complejo y tamaño < 6 cm) representan un reto quirúrgico mayor que podría verse reducido por el empleo de procedimientos combinados empleado diferentes tecnologías. Dicho beneficio potencial deberá ser determinado en investigaciones futuras en los que se evalué la posibilidad de implementar estas técnicas innovadoras para tratar malformaciones con un alto grado de complejidad.

A pesar de las limitaciones del estudio de investigación aquí comentado, las observaciones derivadas de este son el paso inicial para poder conocer de forma mas confiable las opciones terapéuticas que ofrezcan mejores resultados a pacientes con diferentes tipos de MAV. Estos esfuerzos iniciales deben ser continuados a través de la realización de nuevos estudios en un mayor numero de sujetos, así como de investigaciones orientadas a evaluar la costo-efectividad de procedimientos combinados, los cuales requieren una infraestructura no siempre accesible en todos los centros hospitalarios del mundo. De esta manera, los resultados de futuros trabajos podrían representar el estímulo para que los sistemas de salud inviertan en nuevas tecnologías con el objetivo de brindar mejores tratamientos a la población afectada por una MAV y mejorar su calidad de vida.  

Referencias:

1. López-Flores G, Fernández-Melo R., Cruz-García O. Etiopatogenia y fisiopatología de las malformaciones arteriovenosas cerebrales. Arch Neurocien Mex. 2010; 15(4): 252-259.
2. Feng S, Zhang Y, Sun Z, Wu C, Xue Z., Ma Y, et al. Application of multimodal navigation together with fluorescein angiography in microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations. Sci Rep. 2017; 7(1): 14822.
3. Spagnuolo E, Lemme-Plaghos L, Revilla F, Quintana L, Antico J. Recomendation for the management of the brain arteriovenous malformations. Neurocirugia (Astur). 2009; 20(1): 5-14.

Autor:

Sarai Gómez Martínez

(1)Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, Instituto Politécnico Nacional.

Dr. José Alberto Choreño-Parra

(2) Departamento de Investigación, Centro Especializado en Neurocirugía y Neurociencias México (CENNM).

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