El cerebro humano requiere de un aporte continuo de energía y oxígeno para su funcionamiento. En promedio constituye únicamente el 2% de la masa corporal y consume alrededor del 20% de la energía total diaria. Además de su gran requerimiento energético, las neuronas tienen una baja tolerancia a la suspensión del aporte de oxígeno y producen una enorme respuesta de daño en condiciones de hipoxia(1). La enfermedad vascular cerebral (ECV) es el término empleado para describir la suspensión del riego sanguíneo al cerebro y engloba a dos fenómenos principales: la extravasación sanguínea (hemorragia) y la interrupción abrupta del riego por obstrucción vascular (isquemia). En ambos casos se observa daño localizado y posterior pérdida de la función neurológica. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, 15 millones de personas son afectadas por ECV anualmente; de las cuales un tercio mueren tras el evento y otro tanto sobrevive con discapacidad permanente.
La ECV isquémica ocurre cuando una placa de ateroma local (trombo) o distante (émbolo) obstruye la perfusión arterial cerebral. La atención médica inicial se enfoca a atender al paciente en menos de 60 minutos y garantizar la estabilidad en la función respiratoria y circulatoria. Se evalúa el estado general del paciente a través de un panel estándar de estudios de laboratorio y se diferencia entre un evento hemorrágico o isquémico mediante estudios de imagen. Estos estudios permiten conocer la localización y envergadura del daño cerebral. Al diagnosticar con certeza una causa isquémica, el tratamiento se enfoca a restablecer el aporte sanguíneo. En la actualidad existen dos abordajes posibles: la fibrinólisis intravenosa (t-PA) o la trombectomía endovascular. Sin embargo, la terapia endovascular ha sido restringida a una ventana de 6 horas de iniciado el evento isquémico pues en los primeros ensayos clínicos aleatorizados no se observó un beneficio adicional que justificara el procedimiento quirúrgico en pacientes con más de 6 a 8 horas de evolución.
La mejora en los estudios de tomografía axial computada y resonancia magnética mediante esquemas de difusión y reperfusión ha permitido mejorar las posibilidades diagnósticas de esta enfermedad. Estas técnicas brindan la posibilidad de estimar el volumen de tejido cerebral afectado de manera irreversible (infarto) de aquél con bajo riego sanguíneo pero con posibilidad de reperfusión (zona de hipoperfusión o penumbra). Este refinamiento técnico permite una mejor selección de los pacientes que podrían beneficiarse de la terapia endovascular aún después de 6 horas del inicio del evento isquémico . Dicho esquema se abordó en tres estudios clínicos aleatorizados llamados EXTEND-IA (2015), SWIFT Prime (2015) y DEFUSE 3 (2018).
El estudio más reciente (DEFUSE 3) fue realizado durante el año 2017 y publicado en febrero del presente año. Incluyó a un total de 182 pacientes en 38 centros de atención médica en Estados Unidos y comparó la eficacia del tratamiento de trombectomía endovascular con terapia convencional contra la aplicación únicamente de terapia convencional en pacientes con ECV isquémica con 6 a 16 horas de evolución. Al realizar trombectomía se encontró una mortalidad menor 90 días después del evento (14 contra 26%) y una mejor evolución clínica en los sobrevivientes logrando 45% de independencia funcional en comparación con 17% en la terapia convencional. Los efectos adversos de esta intervención quirúrgica no difirieron a los de la terapia convencional (7% contra 4%, diferencia no significativa)(2).
En conjunto, los tres estudios citados fueron incluidos en la nueva guía terapéutica para enfermedad cerebrovascular isquémica de la Academia Americana del Corazón (AHA) publicada a inicios de éste año. Gracias a ellos se justificó la expansión de la ventana terapéutica de la trombectomía endovascular(3).
El constante avance técnico diagnóstico, su correcto empleo en los pacientes y la elaboración de nuevas estrategias terapéuticas hacen de la medicina moderna uno de los campos más dinámicos de investigación. Esta nueva era permite que los descubrimientos en ciencia básica tengan un efecto rápido y sustancial en la práctica clínica.
Autor:
Dr. Nayar Durán-Hernández
Diseño Gráfico:
Director General CENNM
Dr. Parménides Guadarrama Ortíz
Referencias:
Lee JM, Grabb MC, Zipfel G, Choi D. Brain tissue responses to ischemia. J Clin Invest. 2000. Sep 15; 106(6): 723-731.
Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, McTaggart R, Torbey MT, Kim-Tenser M, Leslie Mazwi T, Sarraj A, Kasner SE, Ansari SA, Yeatts SD, Hamilton S, Mylnash M, Heit JJ, Zaharchuk G, Kim S, Carrozzella J, Palesch YY, Demchuk AM, Bammer R, Lavori PW, Broderick JP, Lansberg MG; on behalf of the DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke with perfusion imaging selection at 6–16 hours. N Engl J Med 2018; 378:708-18.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; on behalf of the American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49: e46– e110.
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