El monitoreo ambulatorio de la presión arterial es una mejor estrategia para predecir la mortalidad por causas cardiovasculares.

La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias durante su paso por éstas. La actividad diaria y el ejercicio pueden generar fluctuaciones en las cifras de presión arterial de forma normal, sin embargo, una elevación constante, como ocurre en las personas con hipertensión, puede causar daño a diversos órganos y sistemas, especialmente si dicha situación se mantiene por un largo plazo. Hoy en día, la hipertensión afecta a casi un tercio de la población mundial y constituye la primera causa de infarto y hemorragia cerebral¹. Además, ésta enfermedad incrementa el riesgo de padecer un infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y demencia², lo que la convierte en uno de los problemas de salud que requieren una mayor atención por parte de los médicos y de la población general.

Sin embargo, pese a la gravedad de las complicaciones, la hipertensión suele ser una enfermedad que puede pasar inadvertida por un largo periodo de tiempo, debido a que no genera síntomas específicos que permitan detectarla.  De hecho, menos del 20% de las personas con ésta enfermedad presenta alguna molestia como dolor de cabeza o mareo³. Por lo tanto, la única forma de determinar si un individuo padece éste problema de salud es mediante la medición precisa de la presión arterial realizada por un médico o enfermera capacitados, empleando un aparato denominado baumanómetro. Para dicho propósito, el médico colocará alrededor del brazo izquierdo del paciente, un brazalete inflable que ejercerá cada vez más presión sobre sus arterias hasta obstruirlas. Posteriormente, el médico liberará lentamente dicha presión y escuchará atentamente hasta determinar el nivel de compresión a partir del cual es posible percibir nuevamente el pulso; dicho punto corresponde a la presión arterial sistólica, es decir, la presión durante un latido. Así mismo, el médico registrará el momento en el que los latidos dejan nuevamente de ser audibles, cuyo nivel corresponde al de la presión arterial diastólica o presión arterial cuando el corazón está en reposo.

Para poder saber si una persona es hipertensa, es necesario medir su presión arterial al menos dos veces en diferentes días. Si los niveles de presión arterial sistólica y diastólica superan los 140mmHg y 90mmHg, respectivamente en ambas ocasiones, entonces el individuo será diagnosticado con la enfermedad⁴. Sin embargo, en algunas personas éste proceso no es tan sencillo debido a que las fluctuaciones de la presión arterial durante el transcurso del día pueden dificultar el diagnóstico. En tales casos el médico puede requerir que el paciente  monitorie su presión arterial en casa o incluso que le proporcione un baumanómetro automático, el cual está programado para realizar mediciones aleatorias cada cierto periodo de tiempo durante 24 horas, de tal forma que se pueda observar de forma más clara cuál es el nivel de su presión arterial promedio a lo largo del día. Ésta última estrategia, denominada “monitoreo ambulatorio de la presión arterial”, es útil también para vigilar la eficacia del tratamiento.

Con base en los resultados de las mediciones de la presión arterial en el consultorio o de forma ambulatoria, es posible clasificar a los sujetos enfermos en cuatro categorías:

1. Hipertensión arterial de bata blanca: es aquella en la que las cifras de presión arterial se encuentran elevadas cuando la medición se realiza en el consultorio (>140/90mmHg), pero resultan ser normales cuando se emplea el monitoreo ambulatorio (<130/80mmHg).
2. Hipertensión enmascarada u oculta: en ésta categoría, la presión arterial medida en el consultorio es normal (<140/90mmHg)  pero se encuentra elevada cuando se vigila de forma ambulatoria (>130/80mmHg).
3. Hipertensión sostenida: en ambas mediciones de la presión arterial (en el consultorio y ambulatoria) ésta se encuentra elevada.
4. Normotensión: en ambas mediciones la presión arterial es normal.

Sin embargo, la importancia de clasificar a las personas con hipertensión en dichas categorías para mejorar el seguimiento y predecir el pronóstico de la enfermedad no se tenían claros hasta hace poco tiempo, ya que aunque se especulaba que los individuos con hipertensión enmascarada tenían más riesgo de complicaciones y muerte debido a que no buscaban atención médica, los estudios de investigación que soportaban dicha hipótesis eran limitados metodológicamente y habían sido realizados en una cantidad considerablemente pequeña de pacientes⁵.

En este contexto, un estudio reciente realizado por investigadores de la Universidad Autónoma de Madrid aporta la evidencia faltante que relaciona al monitoreo ambulatorio de la presión arterial con una mayor capacidad de pronosticar la probabilidad de muerte por causas cardiovasculares⁶. En dicho trabajo, el grupo dirigido por José R. Banegas se dio a la tarea de seguir a un grupo de más de 60,000 individuos que acudieron a múltiples centros de atención primaria en toda España entre 2004 y 2014, los cuales se sometieron a vigilancia de la presión arterial mediante una medición en el consultorio o bien por monitoreo ambulatorio (con mediciones cada 20 minutos durante el día y 30 minutos durante la noche en un periodo de 24 horas). Los investigadores registraron cuántos sujetos fallecieron por causas cardiovasculares durante el periodo de seguimiento y realizaron correlaciones estadísticas para determinar qué tipo de medición de la presión arterial era más eficaz para predecir el riesgo de morir por tales causas.

Los hallazgos del estudio resultaron ser muy relevantes, en primer lugar porque corroboraron que la hipertensión enmascarada u oculta se relaciona con un riesgo casi 3 veces mayor de fallecer por un evento cardiovascular. Así mismo, observaron que un incremento de una desviación estándar en la cifra de presión arterial sistólica determinada por monitoreo ambulatorio se traduce en 1.5 más probabilidad de morir por las mismas causas, independientemente de la edad, sexo, la presencia de comorbilidades como diabetes, obesidad y el uso de tratamiento antihipertensivo, comparada con una elevación de dicha cifra de la misma magnitud pero medida en el consultorio. Además, los responsables de la investigación realizaron una estimación matemática para conocer cuánto tiempo tendría que pasar para que una persona sana alcanzara las cifras de presión arterial que incrementan el riesgo de muerte de otra persona con hipertensión oculta. Sus resultados muestran que un individuo de 50 años con hipertensión enmascarada tiene el riesgo de muerte por causas cardiovasculares equivalente al de una persona sana 14 años más vieja. Finalmente, el trabajo también mostró que la hipertensión de bata blanca, a diferencia de lo que se pensaba, no es una entidad benigna ya que también incrementa el riesgo de fallecimiento.

Por lo tanto, derivado de los resultados de dicho estudio de investigación clínica, se puede concluir que el monitoreo ambulatorio de la presión arterial resulta ser una mejor estrategia para predecir el desenlace de la hipertensión, una enfermedad devastadora que genera una alta carga económica debido al costo del tratamiento de sus complicaciones. Lo anterior puede generar una mejoría en los enfoques de vigilancia de un paciente hipertenso, ya que estudios como éste aportan evidencia para sustentar el uso de éste tipo de recursos diagnósticos cada vez más disponibles en la actualidad y obliga a los médicos a realizar su práctica con el mayor apego posible al conocimiento científico. Así mismo, trabajos como el aquí comentado deben significar un estímulo para que las autoridades de salud modifiquen los estándares de buenas prácticas en base a una objetiva discusión del costo-beneficio de emplear al monitoreo ambulatorio como la herramienta estándar para el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial. 

1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics–2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013; 127(1): 143-152. doi: 10.1161/CIR.0b013e318282ab8f.
2. Kovell LC, Ahmed HM, Misra S, Whelton SP, Prokopowicz GP, Blumenthal RS, et al. US Hypertension Management Guidelines: A Review of the Recent Past and Recommendations for the Future. J Am Heart Assoc. 2015; 4(12). pii: e002315. doi: 10.1161/JAHA.115.002315.
3. Middeke M, Lemmer B, Schaaf B, Eckes L. Prevalence of hypertension-attributed symptoms in routine clinical practice: a general practitioners-based study. J Hum Hypertens. 2008; 22(4): 252-258.
4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018; 71(6): 1269-1324. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066.
5. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens. 2011; 24(1): 52-58. doi:    10.1038/ajh.2010.203.
6. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med. 2018; 378(16): 1509-1520. doi: 10.1056/NEJMoa1712231.

Autor:

Dr. José Alberto Choreño-Parra

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Dr. Parménides Guadarrama Ortíz